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  • こちらはニキビ跡予約専用フォームになります。
  • ご予約希望の方は、下記のカウンセリング仮予約フォームに必要事項をご入力の上、「入力内容確認画面へ」のボタンを押してください。
  • こちらのフォームは仮受付となり、ご予約は確定しておりません。
    別途、当クリニックからの【予約確定/不可メール】が届きますので、必ずご確認ください。
  • メールが届かない場合は入力されたメールアドレスが間違っているか、受信拒否設定をされている等の可能性が考えられます。恐れ入りますが、受信拒否設定の解除、またはドメイン指定受信で「@gmail.com」 の追加をお願いいたします。設定方法は各携帯事業者のホームページ等をご確認下さい。
  • カウンセリング仮予約フォームをご利用の際は、必ず「確認事項」をご一読ください。
  • こちらのメールアドレスは予約業務専用となっております。
    診察に関するお問い合わせは、こちらのメールでの回答はしておりません。診察時に医師にご確認下さい。
  • 料金のお問合せはこちらでは承っておりません。料金表をご確認頂くか、カウンセリング時にお問合せ下さい。

    ご来院歴の有無必須

    診察券番号
    お名前必須
    フリガナ必須
    生年月日必須
    未成年の方が施術を希望する場合は、親権者の同意が必要です。
    大学生以下の方は、同意書に加え、親権者のご同伴が必要です。
    性別必須
    メールアドレス必須
    電話番号必須
    第1予約希望日必須
    【休診日】木曜、日曜
    (祝日など特別診療を行う場合あり)
    第2予約希望日必須
    【休診日】木曜、日曜
    (祝日など特別診療を行う場合あり)
    第3予約希望日必須
    【休診日】木曜、日曜
    (祝日など特別診療を行う場合あり)
    他院での治療経験の有無

    いつ受けたか:

    何の治療を受けたか:

    希望必須
    希望施術必須

    ■全体(部位メニュー)の治療をご希望の方。以下のご希望の部位を選択してください。(3面以下のみ治療をご希望の方は以下選択していただく必要はありません。)

    確認事項
    • サブシジョンとはニキビ跡の凹凸やクレーターに対する治療になります。
    • 院長のカウンセリングの結果、施術をお受けできないと判断する場合もございますが初診料及び、カウンセリング料1,100円はご返金できません。
      また、キャンセルとなった場合は施術代金の50%のキャンセル料が発生いたします。適用や範囲の判断が難しい方は、カウンセリングのみでご予約ください。
    • クレジットカードでお支払いを希望の場合、事前に限度額の確認をお願いいたします。
    • イソトレチノイン内服されている場合は、前後2週間の休薬が必要となります。
    • 治療間隔は、最低でも3カ月の間隔をあけていただきます。
    • 妊娠中、授乳中の方は治療をご遠慮いただいております。あらかじめご了承ください。
    ご予約の変更・キャンセルについて
    当日施術
    • キャンセル、変更はご予約日の7日前まで(7営業日前の18:00まで)にお電話にてご連絡ください。
      6営業日を過ぎてのキャンセル・変更の場合は施術代金の50%のキャンセル料が発生いたします。
    • また、場合により次回以降は当日予約のみとさせていただく場合がございます。
    カウンセリングのみ
    • カウンセリングは原則2日前までにご連絡いただければ変更可能です。
    • 当日にキャンセル・変更となった場合は、次回以降のご予約は当日予約のみとさせていただく場合がございます。
    処置当日に変更がある場合
    • 処置当日に施術範囲が減る場合は、差額の50%の違約金が発生いたします。
    • 面数が増えた場合、増えた分は場合により別日程で施術となります。

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